Novedades Obras Sociales

 


Se recomienda atender a los pacientes con las órdenes ya emitidas por sus respectivas obras sociales a los fines de saber con anterioridad que análisis abonarán. En aquellos pacientes que presenten sólo el pedido médico, validar la identidad solicitándoles DNI y credencial de la obra social.

Toda prescripción médica deberá contar con los siguientes datos

-Nombre y Apellido del socio
-Número de socio y nombre de la obra social
-Descripción de las prácticas solicitadas
-Diagnóstico presuntivo
-Fecha
-Firma y sello del profesional médico

Al dorso de la prescripción médica

-Firma y aclaración del socio -Número de documento
-Fecha de realización de la práctica
-Firma y sello del profesional bioquímico

MOTIVOS DE AJUSTES, DÉBITOS Y/O DESGLOSES MAS COMUNES

-Copiar mal el número de afiliado en la planilla de facturación
-Facturar prácticas que no reconocen las obras sociales o que no fueron autorizadas por las mismas
-Fecha, hora, etc. Enmendadas y no salvadas por quien corresponda
-Fecha de prescripción posterior a la fecha de realización de la práctica
-Presentación fuera de término
-Boletas incompletas Sin fecha, hora, diagnóstico, firma, sello, etc.)
-Facturar códigos que están incluidos en otros

Ejemplos:
-711 ó 176 ó 035 ó 105 en 911
-110 ó 357 ó 874 ó 873 en 481
-466 en 546
- 771 ó 887 ó 746 en 171
-1000 en 2734

Consultar Normas Específicas e interpretaciones N.B.U.

1 - IOSE
Se atiende sólo con el pedido médico en los formularios de la chequera de la obra social.
Solo requieren autorización las prácticas que superen los $2500 para el personal militar en actividad, y las prácticas que superen los $1000 para el personal que no esté en actividad.
No se reconocen las prácticas de Baja Frecuencia (las identificadas con BF en el NBU).
Para la realización de HIV debe presentar también, al momento de facturar, consentimiento del paciente.
Hepatograma incluye colesterol total.
7 - OSEP
-ORDENES DE DIALISIS: Debe ser presentadas en el mes de realización de la práctica.

-MODULO ATIPICO: Si la pretación solicitada no se encuentra convenida con OSEP, el afiliado debe dirigirse a OSEP, con el presupuesto otorgado por el bioquímico, OSEP extenderá una órden por un Módulo Atipico.
Presentar en el laboratorio:
-Pedido médico
-Orden por Modulo Atipico
-Presupuesto autorizado por OSEP
Para Facturar hacerlo por separado (como se hace con los planes: diabete, plan materno infantil, etc.)

- Todo desglose practicado por la Obra Social, deberá ser presentado nuevamente (después de salvar el motivo de la observación), dentro de los 60 días contados a partir de la notificación o devolución respectiva.

- En el caso de Internados, la valides de las ordenes será de 60 día posterior al expendio. La fecha de realización de las prácticas debe coincidir con la fecha de pedido de las mismas.

Reconoce un acto bioquímico de internación (ABI - Código de Nomenclador 1001), por día.

Un ABI incluye todas las prescripciones médicas independientemente de la cantidad de prácticas de laboratorio y horario indicado en una o varias recetas.

La facturación (Internados) debe presentarse en orden alfabético, por paciente y por día.

- HIV : NO SE DEBE FACTURAR A OSEP . POR LEY DEBE SER DERIVADO AL CUR.

POR FAVOR TOMAR NOTA DE LAS NOVEDADES. EVITE DEBITOS Y DESGLOSES.



Instructivo para Chequera Programa Integral de Diabetes Adulto


9 - OSTEL
Facturar separados de Medicus Número de afiliado con 5 dígitos + 2 dígitos
19 - O. S. SMATA
-Hepatograma: incluye colesterol total.

-Ver listado de Prácticas que no requieren autorización
20 - PODER JUDICIAL
Se atiende con órdenes autorizadas por la obra social
No reconoce el Código 272 Consulta a Domicilio
22 - PAMI

A partir de  Mayo 2017 se autorizarán (hasta 4 prácticas por afiliado y por pedido médico)

Para la atención deberán presentar carnet y constancia de afiliación y además constatar los datos (carnet y constancia vigente)

26 - OSPAGA
Las ordenes autorizadas por RIOMEDICA y que son emitidas por Medical Group, deben facturarse por separado a la Obra Social OSPAGA.

En el Sistema de Facturación Nro de O.S. es 026
30 - UNION PERSONAL

 

ANEXO II

Normas Administrativas:

Facturación :

•  Requisitos para la presentación de la documentación:

•  Toda la documentación deberá ser enviada protegida por un envase o envoltorio que evite su deterioro.

•  Y contener:
Facturas tipo A, ó C , una para pacientes obligatorios (sin IVA) y otra para pacientes adherentes (con IVA). Cada una de ellas deberá contener desagregados los planes (detalle y subtotales), según corresponda por tipo de afiliado:

• i. Obligatorios: Classic, planes Accord Obligatorios.

• ii. Adherentes: planes Accord Adherentes.

La condición de afiliado adherente se verifica en el frente de la credencial que indica “ADHERENTE”

Prestaciones ambulatorias:

  • Se aceptarán hasta 3 consultas por paciente y por mes, independientemente de la especialidad de que se trate. Para facturar más de 3 consultas, deberán presentar resumen de Historia Clínica
  • En prácticas ambulatorias se deberán detallar en remito de facturación separadas por prestador, rubro y por orden alfabético, acompañando dicho remito con las prescripciones médicas, debidamente conformadas: sello y firma del profesional solicitante y del actuante, firma del afiliado, fecha de prestación, diagnóstico presuntivo, Nº de afiliado completo y legible, informe de estudios, autorización correspondiente.
  • No serán válidas las prescripciones con tachaduras y/o enmendadas; si lo estuvieran deberán salvarse con el mismo trazo caligráfico y con la firma y el sello del profesional
  • El profesional deberá adjuntar una planilla consignando los datos del paciente (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, prestación realizada, fecha, diagnóstico, firma y aclaración del paciente). Además, la referida planilla deberá contener la firma y el sello del médico que prestó los servicios facturados.

Internaciones:

•  Deberá adjuntarse a la facturación Resumen de Internaciones, consignando nombre y apellido del beneficiario, NC de afiliado e importe total de la prestación

•  Remito individual de internación: con copia de la Historia Clínica completa del paciente debidamente ordenado. Orden de autorización de la internación, fotocopia del DNI, de la credencial y recibo de sueldo. En caso que el paciente sea un beneficiario adherente el recibo de sueldo no es requisito a solicitar.


Plazo de presentación de la facturación:

Se aceptarán facturas por prestaciones de hasta 2 (dos) meses anteriores a la fecha de presentación.

Toda facturación de prestaciones anteriores a los sesenta (60) días no será reconocida por UP para su correspondiente pago.

 

Normas Operativas

Auditoría médica y administrativa:

La Auditoría Administrativa procederá a revisar la totalidad de la documentación

presentada, controlando:

•  Pacientes contra padrón

•  Orden Medica Original completa

•  Autorización de la prestación

•  Prestaciones realizadas

•  Fecha de realización

•  Firma y sello Efector

•  Informe de procedimientos o prácticas

•  Códigos facturados

•  Valores pactados

El departamento de Auditoría Médica de UNION PERSONAL se reservará el derecho de controlar y auditar la documentación remitida por el prestador y las auditorías de terreno que hubiera realizado, con el fin de dar curso o no a las prestaciones facturadas para su pago ; pudiendo efectuar los débitos que correspondan al prestador, ya sea por incumplimiento de alguna de las cláusulas establecidas en el convenio o normas anexas al mismo, como así también por posibles irregularidades detectadas por la empresa en alguno de los conceptos facturados; aclarando que el prestador gozará del derecho de re-facturar las prestaciones alegando por escrito las motivaciones clínicas y/o quirúrgicas que considere pertinentes, dentro de los 60 (sesenta) días de retirado el débito y en forma separada de la facturación mensual .

El Departamento de Auditoría Médica procederá a la evaluación de cada caso en particular según el descargo realizado por el prestador. Transcurrido los 60 (sesenta) días mencionados no se aceptarán re-facturaciones por prestaciones realizadas.

 

Si se aceptarán re-facturaciones por:

Ambulatorio : Débitos administrativos por

•  Ausencia de datos del beneficiario.

•  Falta de diagnóstico.

•  Falta de firma y / o sello del médico interviniente / efector.

•  Falta de fecha de realización

•  Falta de validación o validación vencida


No se aceptarán re-facturaciones por:

Internaciones:

•  Débitos de días de internación por ausencia de la evolución médica

•  Falta de firma y / o sello aclaratorio del médico interviniente/ efector

•  Ausencia de los protocolos de informe de los estudios realizados, protocolos quirúrgicos, hemoterapia, etc.

Si luego de esta instancia continuaran los débitos por diferencias de criterio médico, el Prestador podrá solicitar una Auditoría Compartida , para tal fin dispondrá de un plazo de 30 (treinta) días corridos a partir de la fecha de notificación del dictamen de la re-facturación previa, luego de lo cual no se aceptará dicha solicitud.

Para solicitar Auditoría Compartida deberán enviar a la Obra Social un listado de los pacientes que deseen discutir con el fundamento médico escrito en cada caso y haciendo referencia a qué Nº de Expediente y Factura pertenecen.

Entre la Obra Social y el Prestador se acordará una fecha de Auditoría Compartida a realizarse en la sede de UNION PERSONAL, que finalizará con el ACTA correspondiente que será signada por ambas partes.

La Auditoría Compartida constituye la instancia final a todo reclamo por parte del prestador de los débitos realizados en oportunidad de la auditoría de facturación.

Las prestaciones deberán autorizarse previamente por sistema instalado en cada prestador o por vía fax al teléfono:…………., en la Delegación …….

Para los efectores de las prácticas, los requisitos para la realización de las mismas y su posterior facturación son las siguientes en cada orden de práctica:

•  Orden medica Original. (La validez es de 60 días desde la fecha de prescripción de la misma)

•  Diagnóstico presuntivo del prescriptor (a excepción del Plan Platino)

•  Nombre y Apellido del paciente.

•  Nº de beneficiario.

•  Firma y sello del profesional solicitante.

•  Fecha de solicitud de la práctica (Vigencia 60 días desde la prescripción de la orden médica. Se aclara que la validación / autorización NO re-valida fecha)

•  Firma y sello del profesional efector

•  Fecha de realización de la misma.

•  Firma, aclaración y Nº de DNI del paciente y/o responsable en el reverso de la orden médica.

•  Informe del procedimiento o práctica realizada

•  Bono de atención, para aquellas consultas que la requieren

•  Autorización impresa solicitada por el prestador o excepcionalmente por el afiliado.

Internaciones.

En caso de internaciones programadas deberá solicitarse la autorización correspondiente en forma previa, en caso de urgencias se podrá solicitar la autorización dentro de las 24 hs. hábiles posteriores a la internación.

Se recomienda chequear el Plan del paciente antes de solicitar la internación.

Plan Materno Infantil.

Dejamos constancia por este medio que las mujeres embarazadas y los niños hasta el año de vida gozan de los beneficios del citado plan. Por lo tanto no les corresponde abonar ningún tipo de co-seguro tanto para las consultas como para las prácticas.

Los médicos coordinadores y/o especialistas deberán consignar en las órdenes médicas la leyenda “PMI”


Anestesia:

Documentación obligatoria para presentar:

•  Protocolo anestésico

•  Protocolo quirúrgico ( no obligatorio)

•  Pedido Médico

•  Informes de prácticas

•  Copia de autorización de cirugía o internación (no obligatorio)

32 - OSDE
-Reconoce un acto bioquímico de internación (ABI - Código de Nomenclador 1001), por día.

Cuando se solicita:
-POTG: facturar también código 2001
-SOMF: facturar código 8973
Un ABI incluye todas las prescripciones médicas independientemente de la cantidad de prácticas de laboratorio y horario indicado en una o varias recetas.

- Reconoce prácticas del nomenclador NBU versión 2012
Los Planes reconocido por la Obra Social son: 210-310-410 y 025
Además no reconoce las siguientes prácticas:
  • ALCA TEST
  • CISTATINA C
  • COAGUCHECK
  • CROMOGRANINA A
  • ESTUDIO DE FRAGMENTACION DEL ADN ESPERMATICO/TEST DEL TUNEL
  • GEN AZF

  • GEN SRY
  • INHIBINA B
  • PCR UL TRASENSIBLE
  • PESQUISA NEONATAL AMPLIADA PARAERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO (POR EMT)
  • PROCALCITONINA (PCT)
  • PSA COPLEJADO/COMPLEX
  • SUPERVISION CONTINUA GLUCOSA HOLTER GLUCEMICO
  • VITAMINA B1
  • ZAP 70
  • (272) Domicilio
Ver Prácticas reconocidas con autorización previa de la Obra Social
Motivo de Desgloses:
Se recuerda que uno de los MOTIVO DE DESGLOSE de ordenes, es por la incorrecta carga del Número de Afiliado en la Planilla de facturación Mensual .-
63 - O. S. SAN PEDRO
Presenta Credencial más Cupón de cuota al día. 
94 - OSPJERA
Planes vigentes: Básico – Básico Plus – 600 - 700 – 800
- Los Planes Básico y 600. Además del bono expendido por OSJERA, deben presentar el comprobante de pago del coseguro.
- Los Planes Básico Plus – 700 y 800 deben presentar solo el bono expendido por OSJERA
105 - OSAM

Coseguros a cobrar por el profesional:

-Laboratorio rutina (hasta 6 determinaciones) $50
-Prácticas adicionales cada una $20
-Prácticas Alta Complejidad y fuera de P.M.O. por auditoria $140

107 - OMINT
-Se atiende sólo con el pedido médico con todos los datos como se explica más arriba. -Se debe facturar junto a las órdenes de Consolidar Salud.

120 - JERARQUICO SALUD
-Recordar que se debe presentar fax de autorización para las prácticas que lo requieran. Las que no requieran autorización, presentar sólo el pedido médico con todos los datos como se explica más arriba.

-No reconoce plan PMO
-Los cupones quedan fuera de circulación.
-Prácticas que no requieren autorización previa: Las comprendidas entre los códigos 660002 y 660982 como también los códigos 661035 (HDL-COLESTEROL) y 661040(LDL-COLESTEROL).

-Prácticas que no requieren autorización para los Programas Materno-Infantil:
660063 Anticuerpos Anti – HIV (Elisa)
660242 Chagas (HAI)
660433 Grupo sanguíneo
660870 Toxoplasmosis (HAI)
660934 VDRL/USR- cuantitativa
661086 Antg. Sup .Hepatitis B
669127 Detección de STREPTOCOCO Beta Hemolítico

-Si la prestación solicitada (Ambulatoria/Internación) no se encuentra convenida, es obligación del asociado remitir a la administración de Jerárquicos via fax o mail el presupuesto correspondiente. El mismo debe contener los siguientes datos:

Nombre y Apellido del socio.
Nro.de Socio
Prestación
Valor propuesto de la prestación.
Inclusiones y exclusiones de la prestación.
Diagnóstico
Fecha probable de la prestación
Nombre , Apellido y Matrícula del Bioquímico
Firma del profesional

La resolución del presupuesto se plasmará en la Autorización de Prestaciones , Ambulatoria o de Internación, según corresponda, en el campo Nota/Observaciones y la misma deberá contener:

Autorización/Rechazo
Monto del presupuesto autorizado
Inclusiones y exclusiones del mismo

El presupuesto y la autorización del mismo es indispensable para el pago de la prestación realizada

En Internados presentar expediente de internación de Jerarquico Salud.
127- MEDICAL GROUP : INFORMA OBRAS SOCIALES A CARGO

- O.S.P.A.T.   (TURF)
- FOCRA       (CERAMISTAS)
- O.S.P.L.A.D.   (DOCENTES)
- O.S.U.T.H.G.R.A.
(GASTRONOMICOS)
- O.S.D.O.P.   (DOCENTES PARTICULARES)
- O.S.P.I.P   (PLÁSTICOS)                                                   
- O.S.    DEL PERSONAL DE FARMACIAS
- MEDICAL GROUP S.A.   (PRE-PAGA)
- MEDICAL GROUP S.A.  
(UNCA)
- O.S.P.I.V   (VESTIDO )
- O.S.P.E.D.Y.C.   (ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES)
- O.S.P.I.C.   (PERSONAL DE LA INDUSTRIA DEL CALZADO)
- U.T.A.  
( O.S. PERSONAL DEL TRANSPORTE COLECTIVO DE PASAJEROS)
- O.S.P.I.A.   (O.S. P. DE LA INDUSTRIA DE LA ALIMENTACION)
- O.S.U.O.M.R.A   (U.O.METALURGICA )
- O.S.B.A

- O.S.C.E.A.R.A

- O.S.P.E.R.S.A.A.M.S
- O.S.S.A.C.R.A
- O.S.P.E    (PETROLEROS)
- GERDANA SALUD
- PRODUCTORES

- O.S.E.T.Y.A.
  (TEXTILES) 
- O.S.P.S.A.   (SANIDAD ARGENTINA)
- O.S.P.R.E.R.A   (EMPLEADOS RURALES)
- POLICIA FEDERAL

La prestadora se adecua a lo establecido por normativas provinciales para las práctica HIV y CHAGAS.

-No reconoce los análisis de CHAGAS Y HIV, por lo tanto deben ser abonados por el afiliado.

La presentación de las órdenes debe ser a través de Medical Group y sus correspondientes obras sociales.
138 - SWISS MEDICAL Medicina Privada
-No reconoce plan PMO

-Además no reconoce los siguientes códigos :
669973 Zap 70 669041 Serotonina plaquetaria 666560 Ig A 2 Ac 663213 Bufotenina
-Se atiende sólo con el pedido médico completado con todos los datos como se explica más arriba.

Ver Prestaciones con Modalidad NBU 10-2011 (archivo que detalla las prestaciones con autorización y sin autorización)
PEDIDO MEDICO: debe ser legible y contar con los siguientes datos:
  • Nombre y apellido del socio
  • Swiss Medical - N° de socio
  • Fecha de emisión de la orden (Validez 30 días)
  • Firma y sello del profesional
  • Diagnóstico presuntivo
  • Procedimiento quirúrgico (en caso de solicitar cirugía)
  • Lugar y fecha de realización.
  • No deben presentar enmiendas ni tachaduras
  • No deben utilizarse recetarios comerciales.
147 - ECA SALUD
-Se atiende con orden autorizada por la Obra Social. -Cubre los planes ECA SALUD y ECA TERCERA EDAD. Facturar por separado.
148 - O. S. MEDICUS

Señor Bioquímico :

-A diferencia de los afiliados de OSTEL, los de MEDICUS tienen un número de afiliados con 11 dígitos -No se atiende a los afiliados de OSTEL que pertenecen al Modelo de Plan y credencial que a continuación se detalla: -Ver nomenclador con prácticas que requieren autorización y credenciales vigentes.



Nomenclador donde se detalla lo que requiere autorización y las credenciales vigentes.

Ver Credenciales

Ver Nomenclador
Incorporó a OSTEL. Se debe facturar por separado.

MEDICUS: número de afiliados con 11 digitos.
OSTEL: número de afiliados con 5 digitos má 2 digitos.
164 - UNIMED
- Todos los pedidos médicos, deben ser autorizados previamnete, vía fax al nro:
- 0351-4265306

Planes UNIMED.

Coseguros a cobrar por el profesional:

-Laboratorio Nomenclados c/3 código 50
-Laboratorios No Nomenclados x código 80
-Laboratorios Alta Complejidad (hormonas, etc. X código) 80

EXCEPCION: las prestaciones solicitadas por los afiliados del Plan HS 95, NO REQUERIRAN LA PREVIA AUTORIZACION, salvo Alta Complejidad (TAC-RNM-ETC), Internaciones

Modelo de Autorización.
168 - OSPPRA
El paciente debe pedir autorización por mail o fax a:

mrodriguez@osppra.com.ar

011-43056768 int 11
190 - O. S. SANCOR SALUD (Asociación Sancor Salud)

- Plan OS no reconocido por Sancor.
- Plan C con autorización previa.

Se atiende sólo con el pedido médico con todos los datos como se explica más arriba.

Debido al cambios en la modalidad de prestación de los Planes O.S. - cuya cobertura se brinda a través de la Obras Social del Personal Asociado a Asociación Mutual Sancor (OSPERSAAMS), Obra Social del Personal Superior Mercedes Benz Argentina (OSPSMBA) y Obra Social de la Asociación Civil Pro Sindicato de Amas de Casa de la República Argentina (OSSACRA) - Asociación Mutual Sanco ya no administra los respectivos Planes.

Las prácticas en internación no requieren autorización. Solo presentar planilla de Internación.

Consultar Listado de practicas que no requieren autorización previa:

192 - RED DE SEGURO MEDICO
-En el caso que los analisis a realizarce no correspondan al titular de la obra social, debe facturace el nombre del paciente atendido. (Conyugue, Hijo/a, etc.) -Se atiende con orden autorizada por la Obra Social. -Las órdenes pueden ser de Red de Seguro Médico (verde) o de Patrones de Cabotaje(azul) -Facturar todas juantas.
204 - Prevención Salud
Los Afialiados a los planes: básico y Acc (plan A con copago) deberán gentionar la autorización vía internet, por fax al 0800-444-8500, por mail a autorizaciones@prevencionsalud.com.ar
También deberán solicitar autorización de las prácticas de alta complejidad, los afiliados de cualquier plan.
206 - OSPACA

Coseguros a cobrar por el profesional:

-Laboratorio rutina (hasta 6 determinaciones) $50
-Prácticas adicionales cada una $20
-Prácticas Alta Complejidad y fuera de P.M.O. por auditoria $140

207 - Nuevo convenio Obras Social GALENO
Nuevo convenio a partir del 01/05/2013. El afiliado debe presentar carnet que acredite su afiliación. Orden se autoriza con los datos del afiliado y firma, al dorsode la misma.

En el Sistema de Facturación Nro de O.S. es 207
215 - Nuevo convenio Obras Social OSDEPYM

Estimado Prestador! Buenos días! Por medio del presente se les informa que a partir del 01/10/2017 nuestros Planes 2000 - 4000 y Personal sufrirán modificaciones en el Marco operativo, por lo cual se dejara de usar paulatinamente las Chequeras de Referencia, Chequeras de Urgencias, Ordenes de Prácticas de Alta Complejidad, Mediana Complejidad y Bonos de Medicamentos, se podrán prescribir las prestaciones médicas y/o medicamentos en recetarios y con membrete del profesional médico, de la institución de Salud o el de OSDEPYM o las Chequera de OSDEPYM.

En la búsqueda de sistematizar y optimizar nuestro actual sistema de atención es que consideramos implementar un Sistema de Validación de Prestaciones y de Derivaciones ON-LINE. El mismo será provisto por la Empresa TRADITUM quienes se pondrán en contacto con Usted para brindarle mayor información al respecto.

La validación de las prestaciones no reemplaza las autorizaciones por auditoria médica que requieren ciertas prácticas para su realización. Por lo que deberán solicitar las autorizaciones como hasta ahora. (Se adjunta listado de Prácticas que no requieren autorización de auditoria Médica)

NOTA TRADITUM Prestadores. Manual para Soporte al usuario de Prestador. Prácticas que no requieren autorización de auditoría médica.

En el Sistema de Facturación Nro de O.S. es 215
216 - Nuevo convenio Obras Social OSTV VIALES
Nuevo convenio a partir del 01/10/2017. El afiliado debe presentar carnet que acredite su afiliación. Orden se autoriza con los datos del afiliado y firma, al dorsode la misma.

En el Sistema de Facturación Nro de O.S. es 216
- website.